Beitrittserklärung      

PWV / Ortsgruppe Krottelbach        

    Name:                
    Vorname:          
    Sraße, Hausnummer:                
    Postleitzahl:
    Wohnort:
    Geburtsdatum (xx.xx.xxxx):    
    Beruf:                  
    Vorname Ehefrau / Ehemann:  
    Geburtsdatum (xx.xx.xxxx):
    Kinder:                
    Der Jahresbeitrag beträgt 13,- Euro.

    Ort, Datum und Unterschrift (bitte von Hand ausfüllen)
    Aufgenommen durch (bitte keinen Eintrag vornehmen)